Рак (карцинома) in situ: суть понятия, особенности, локализации, прогноз

Раком in situ (cancer,carcinoma, cr, ca in situ) называют начальную стадию развития злокачественной опухоли (карциномы), при которой патологический процесс ограничен поверхностным эпителием и не проникает вглубь тканей через целостную базальную мембрану.

Понятие «in situ» означает «на месте» – то что патологический процесс ограничен конкретной тканью или ее структурным элементом. В случае рака — эпителием.

Карциному in situ считают интраэпителиальным раком, когда явления атипии происходят только в эпителиальном пласте, то есть не происходит инвазии (врастания) в подлежащую строму. Интраэпителиальная карцинома растет крайне медленно. Считается, что это происходит потому, что клетки размножаются и гибнут в таком очаге с примерно одинаковой скоростью, что не позволяет опухоли набрать клеточную массу за короткий промежуток времени.

Карцинома in situ не имеет клинических проявлений. Будучи ограниченной поверхностным слоем ткани, она не вызывает боли или дискомфорта, а отсутствие сосудов предопределяет невозможность гематогенного или лимфогенного метастазирования.

Интраэпителиальный рак может находиться в таком латентном состоянии много лет и часто выявляется случайно, при профосмотре или обследовании в связи с другой патологией. Единственным способом достоверно определить его наличие считается биопсия, хотя и гистологическое исследование даже большого числа срезов в некоторых случаях не позволяет полностью исключить возможность начавшейся инвазии карциномы in situ.

Понятие рака in situ чаще применяется для неопластических очагов, расположенных в многослойном покровном эпителии, половых, мочевыводящих путях, предстательной и молочной железе. Для железистых органов, таких как желудок или эндометрий, используются другие термины — ранний рак, атипическая гиперплазия.

Карциному in situ можно считать одним из самых благоприятных вариантов злокачественного роста. Такая стадия заболевания способна самостоятельно или под действием лечения регрессировать, и выживаемость будет 100%.

Что такое инвазивный рак молочной железы и причины его формирования

Часто при диагностировании рака груди не на начальной стадии многим пациенткам ставят диагноз «инвазивная карцинома». Такой тип раковой опухоли (Рмж) быстро прогрессирует, а попадая в лимфотоки — разносится по всем внутренним органам. Это – неспецифический тип инвазивного рака. Есть также неинвазивный тип карциномы, для которого характерно прорастание раковых клеток внутрь органа, где он образовался. Метастазы при таком типе опухоли появляются позже, чем при инвазивном типе. При наличии метастаз такая карцинома называется метастатической.

Ведущие клиники в Израиле

Ассута

Израиль, Тель-Авив

Ихилов

Израиль, Тель-Авив

Хадасса

Израиль, Иерусалим

Инвазивный рак чаще возникает у людей, в анамнезе которых есть такие заболевания и состояния:

• прерванная абортом первая беременность. При формировании беременности изменения происходят не только в половых органах, но и в молочных железах. Резкое прерывание такого процесса является предпосылкой к развитию такого рака;
• мастопатия. Полости, в которых присутствует жидкость (кисты), и фиброза (очаги ткани соединительного типа) появляются из-за гормонального дисбаланса. Являясь скоплением измененных клеток, они представляются удобным очагом для формирования раковой ткани;
• фиброаденома. Наличие упругих узелков соединительной ткани, которые появились из-за гормонального сбоя в организме, может способствовать возникновению рака. Чтобы подобного озлокачествления не произошло, надо своевременно лечить фиброаденому, не давая ей возможности увеличиться и трансформироваться;
• отказ от кормления грудью. В груди у женщин, которые не вскармливают ребенка, могут возникать различные уплотнения, которые впоследствии способны перерасти в инвазивный.

Также развитию инвазивного рака могут поспособствовать следующие виды факторов:

• Хронические патологии репродуктивной системы женщин, как правило, те, которые привели к полному или частичному бесплодию;
• Долгое отсутствие или нерегулярность половой жизни;
• Присутствие подобного заболевания у ближайших родственников.

Допплерометрия

УЗИ дополняется допплерометрией кровеносных сосудов (может выполняться как вместе с УЗИ, так и отдельно). В основе допплерометрии лежит эффект Допплера — изменение частоты звука при отражении от движущегося объекта (в данном случае таким объектом является кровь, которая движется по сосудам).

При проведении допплерометрии при беременности исследуется кровоток в сосудах плаценты, матки, пуповины, плода (мозговые артерии, брюшная аорта). Во время исследования оценивается расположение сосудов, их диаметр, направление и скорость кровотока. Так исследуется состояние плацентарного кровообращения, нарушение которого лежит в основе многочисленных акушерских проблем. Чем лучше кровоток в основных сосудах, питающих его, тем лучше малыш себя чувствует и тем лучше растет (соответственно срокам). Понятие «фетоплацентарный кровоток» подразумевает обмен кровью между пуповиной, сосудами плаценты. Есть определенные нормы для допплерометрии в этих сосудах. Маточно-плацентарный кровоток — это кровоток между сосудами матки и плаценты (поскольку плацента крепится к стенке матки). Самая частая причина нарушения кровотока — повышение тонуса сосудов. Это происходит либо из-за существовавших до беременности гипертонической болезни, заболеваний почек, либо из-за повышенной свертываемости крови.

Важный момент — своевременность проведения допплерометрии, так как на практике очень часто исследование кровотока проводится слишком поздно, когда нарушения уже выражены и развиваются осложнения. Первое проведение допплерометрии рекомендуется в 23-24 недели беременности.

Кардиотокография плода

КТГ (кардиотокография) является одним из ведущих методов оценки состояния плода в антенатальном периоде (с 28-30-й недели беременности). КТГ — это одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода, его двигательной активности и тонуса матки. Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера. Кардиотокограф автоматически высчитывает частоту сердечных сокращений плода в минуту и регистрирует на графике в виде кривой.

Причинами отклонения параметров КТГ от нормальных значений могут быть:

• гипоксия плода (недостаток кислорода);
• врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы плода;
• нарушения сердечного ритма плода;
• анемия плода (снижение количества гемоглобина и эритроцитов);
• цикл сна плода;
• повышение температуры тела у матери;
• повышение функции щитовидной железы у матери;
• амнионит — воспаление плодных оболочек;
• применение некоторых лекарственных препаратов.

Получить качественную запись, позволяющую адекватно оценить состояние плода, можно только с 32-й недели беременности, так как с этого времени у плода происходит становление цикла «активность — покой», Запись необходимо проводить в положении женщины на левом боку в течение 40-60 минут. Помимо анализа сердечной деятельности плода в покое, с помощью КТГ можно оценивать изменение его сердечной деятельности в ответ на спонтанные шевеления (нестрессовый тест).

К содержанию

Виды инвазивного рака

Обычно выделяют три типа подобной патологии:

• Протоковая карцинома (инвазивный протоковый рак). При этом виде патологии первые аномальные клетки появляются в одном из протоков, по которым течет молоко при лактации. Подобный тип считается самым опасным и самым часто встречающимся видом маммарной карциномы. Раковые клетки этой карциномы быстро попадают в системный кровоток или лимфоток. Клетки этого вида рака способствуют появлению разных аномальных выделений из соска, деформируют сам сосок. Возраст пациенток с такой патологией обычно больше 55 лет.

Инвазивная протоковая карцинома бывает различных степеней дифференцировки:

1. Высокая степень. Строение ядер таких раковых клеток идентично. Это наименее злокачественная степень;
2. Промежуточная. Строение клеток опухоли и их функции напоминают неинвазивный рак малой злокачественности;
3. Низкая. В данном случае клетки сильно отличаются по строению друг от друга и очень быстро распространяются по протоку, проникая в соседние структуры;

• Прединвазивный протоковый рак. Пока еще не распространяется в соседние ткани, развитие свое берет из клеток молочных протоков. Но шансы перехода этой стадии в инвазивный тип очень высоки;
• Инвазивный дольковый рак. Образуется из долек железы клетки. Среди инвазивных раков встречается в 10-15 % случаев. Этот тип рака может быть в виде одной опухоли, так и в виде нескольких узелков. При таком типе рака возможно двустороннее поражение. Также он отличается затруднительной диагностикой, из-за того, что не имеется явных проявлений в виде выделений из сосков или наличия шишек.

Неспецифицированная форма инвазивного рака

Эта форма инвазивного рака характерна своей невозможностью определения типа – протоковая карцинома это или дольковая. Инвазивный неспецифицированный маммарный рак может быть следующих видов:

1. Медуллярный тип. Этот тип считается наименее инвазивным из всех типов, а это значит, что он проникает в близлежащие ткани не очень быстро, как другие виды, но быстро увеличивается в объеме в границах собственной структуры. Диагностируется почти в 10% случаев;
2. Инфильтрирующая протоковая опухоль. Такой тип карциномы скоро прорастает в близлежащие структуры и начинает давать метастазы. Около 70% случаев злокачественных образований груди составляют опухоли этого типа;
3. Воспалительная карцинома. Признаки, характерные для этого типа схожи с симптомами мастита – в груди появляется уплотнение, над которым начинает краснеть покровная ткань. Такой тип встречается в 10% случаев;
4. Рак Педжета. Местом поражения этого рака является сосково-ареолярная область груди. Внешне это напоминает экзему (хроническое воспаление с пузырьками и мокнущей поверхностью, постоянно зудящее).

Общим моментом всех этих видов рака является то, что в большей своей части (60-70%) они гормонозависимы – имеют рецепторы к эстрогенам, то есть для их лечения хорошо подойдет гормонотерапия. Если рак образовался в предменопаузе, то таких рецепторов у него нет.

Также можно отметить, что медуллярный тип опухоли при инвазивном раке наиболее благоприятен, в отличие от протоковой и дольковой карциномы и рака Педжета.

Классификация

Диагноз рака должен основываться на определенных классификационных критериях. К таковым относится выраженность распространения опухоли. Исходя из глубины поражения тканей, различают следующие стадии патологии:

• 0 – преинвазивный рак.
• 1 – опухоль находится в пределах шейки матки.
• 2 – процесс распространяется на верхнюю и среднюю треть влагалища, тело матки и параметрий.
• 3 – рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища, стенку таза.
• 4 – опухоль выходит за пределы малого таза и прорастает в соседние органы.

Начальная стадия патологии или неинвазивный рак шейки матки – это состояние, когда злокачественные клетки ограничены лишь поверхностным слоем эпителия. Они находятся в относительном покое и не распространяются в подлежащие участки. Все остальные стадии отражают инвазию рака в окружающие ткани.

Существует и другая классификация злокачественного процесса – гистологическая. В соответствии с типом ткани, из которой развивается опухоль, различают аденокарциному и плоскоклеточный рак. Первая образуется из цилиндрического эпителия с железистым компонентом, а второй – из многослойного плоского, что и отражено в их названиях. А исходя из степени клеточной перестройки, они могут быть высоко-, умеренно- или низкодифференцированными. В последнем случае процесс наиболее злокачественен, поскольку характеризуется быстрым и неконтролируемым ростом.

Классификация рака шеечной локализации исходит из распространения опухоли и ее гистологического строения. Это основные моменты, необходимые для построения диагноза.

Сколько раз беременным нужно проходить УЗИ

Ультразвуковой скрининг относится к разряду плановых и обязательных процедур. Отказ от данного обследования нецелесообразен: процедура безвредна, не приносит никаких неприятных ощущений, а самое главное – помогает определить, насколько правильно развивается в утробе малыш, и есть ли хоть малейшая вероятность каких-либо отклонений.

За весь период беременности рекомендовано пройти УЗИ несколько раз:

1. В первом триместре благодаря скринингу удается максимально точно определить гестационный срок, исключить внематочное развитие плодного яйца и наличие пузырного заноса, узнать о количестве эмбрионов и убедиться в их жизнеспособности. Первую ультразвуковую диагностику проводят в 6-7 недель. Если до этой беременности у женщины случались выкидыши, устанавливают, нет ли угрозы самопроизвольного прерывания.
2. Во втором триместре (приблизительно в 11-13 недель) родители могут получить ответ на вопрос о поле ожидаемого малыша. Конечно, в трехмесячный срок беременности со стопроцентной долей вероятности нельзя сказать, родится у пары мальчик или девочка. Более точно о половой принадлежности ребенка врач сможет сказать приблизительно через пару месяцев. Плановое УЗИ второго триместра является обязательным, так как позволяет своевременно обнаружить возможные пороки развития внутренних органов и исключить хромосомные патологии.
3. Третий по счету ультразвуковой скрининг проводят на сроке в 22-26 недель. Исследование выявляет нормы или задержки внутриутробного развития, диагностирует уровень околоплодных вод.

Симптомы инвазивного рака

В зависимости от стадии заболевания инвазивный рак по-разному проявляется. До распространения раковых клеток за границы структуры многие пациентки ничего не ощущают, кто-то жалуется только на дискомфортные ощущения и боли при ощупывании молочных желез. Морфологические признаки раннего инвазивного рака практически отсутствуют. Только при дальнейшем развитии опухоли начинают проявляться следующие симптомы:

• боль в сосках;
• зменение формы груди;
• выделения из сосков кровянистой структуры;
• появляется «шишка» или уплотнение без точных границ;
• кожа груди на некоторых ее участках становится покрасневшей, бледной или сморщивается.

Неинвазивный рак мочевого пузыря

Наиболее часто данная разновидность злокачественных опухолей выявляется у мужчин, чей возраст составляет от 60 до 70 лет. При этом, около половины всех случаев приходится на неинвазивную форму, когда опухоль поражает только внутренний слой мочевого пузыря. Причины заболевания могут быть связаны с экологией, наследственностью, вредными условиями труда, образом жизни и др. Токсические и канцерогенные вещества могут проникать не только с жидкостью или пищей, но и через легкие. Например, при курении вредные вещества из табачного дыма попадают в легкие, затем в кровь и после фильтрации и очистки крови они выводятся с мочой, но прежде попадают в мочевой пузырь.

Симптомы рака мочевого пузыря на ранних стадиях могут быть стертыми, либо отсутствовать вовсе. Среди наиболее ранних неспецифических признаков можно отметить:

• Появление крови в моче.
• Боль в области поясницы.
• Боль при мочеиспускании.
• Частое мочеиспускание

При появлении таких симптомов будет не лишним проконсультироваться с урологом, особенно при наличии предрасполагающих факторов.

Для того чтобы определить стадию рака мочевого пузыря, назначается комплексное обследование, в которое могут быть включены такие методы, как цистоскопия, КТ, МРТ, УЗИ, анализы мочи и крови. Неинвазивная опухоль соответствует стадиям Та, Тis и Т1. Также на диагностическом этапе часто определяют степень дифференцировки опухолевых клеток, которая может быть низкой, средней и высокой. После получения необходимой информации составляет план лечения.

Еще интересней:

Язвочки на задней стенке горла что это

Показания для пренатальной диагностики

В каких случаях рекомендуется пройти обследование на выявление возможных патологий плода и насколько это безопасно? Методы пренатальной диагностики рекомендованы далеко не всем будущим матерям. Поскольку применение инвазивных методов сопряжено с определенной долей риска для ребенка, их назначают только по строгим медицинским показаниям.

К ним относятся:

• зрелый возраст родителей (мать старше 35 лет, отец старше 45 лет);
• подозрение на пороки или нарушения в развитии, обнаруженные на УЗИ;
• наличие в семье старшего ребенка с хромосомными аномалиями;
• перенесенные инфекционные заболевания на раннем сроке беременности (краснуха, токсоплазмоз);
• женщинам носителям наследственных заболеваний (гемофилия);
• при выявлении отклонений от нормы биохимических маркеров;
• факт облучения одного из родителей незадолго до наступления беременности.

Далеко не все из перечисленных факторов непременно ведут к нарушениям развития плода. Так, если в семье есть старший ребенок с синдромом Дауна, вероятность рождения второго малыша с таким же диагнозом невелика. Но большинство родителей предпочитают перестраховаться и убедиться в том, что у ребенка отсутствуют пороки развития.

Патологии беременности. Группы риска

Итак, пренатальный скрининг — и биохимический, и ультразвуковой — рекомендуется проводить всем беременным женщинам, по возможности в вышеописанном объеме. К сожалению, еще не во всех медицинских учреждениях страны есть технические возможности для выполнения всех исследований, входящих в понятие пренатального скрининга, вопрос о представлении услуг в рамках обязательного медицинского страхования решается по-разному в разных регионах.

Таким образом, благодаря данным скринингового обследования, а также изучению данных анамнеза формируется группа риска. В нее входят пациентки, среди которых вероятность обнаружения той или иной патологии беременности выше, чем во всей популяции (среди всех женщин данного региона). Существуют группы риска по развитию невынашивания беременности, позднего токсикоза, различных осложнений в родах и т. д. Если женщина в результате обследования оказывается в группе риска по той или иной патологии, это не означает, что данная патология обязательно разовьется. Это означает только то, что у данной пациентки тот или иной вид патологии может возникнуть с большей вероятностью, чем у остальных женщин. Таким образом, группа риска не тождественна диагнозу. Женщина может находиться в группе риска, но никаких проблем в течение беременности у нее может не быть. И наоборот, женщина может не находиться в группе риска, но проблема у нее возникает. Беременных, входящих в группу риска, направляют на консультацию к генетику. Генетик оценивает необходимость проведения инвазивных методов исследования плода, о которых мы расскажем в следующем номере.

Нина Беленко, Врач акушер-гинеколог, г. Москва

Стадии

• 1 стадия (степень) карциномы груди инвазивного типа – когда новообразование не более 2 см, не имеет метастаз и не проникает в близлежащие структуры;
• 2 степень инвазивного потокового рака груди имеет новообразование — 2-5 см, опухолевые клетки локализованы в одном или нескольких узлах в подмышечной ямке, но они не сросшиеся между собой и с ближайшими тканями, метастаз не имеет;
• 3 стадия инвазивного неспецифицированного рака – при этой стадии у опухоли четких границ у долькового или протокового новообразования не наблюдается, лимфоузлы имеют раковые клетки, которые «склеены» между собой, отдаленных метастаз еще нет;
• 4 стадия – при этой карциноме уже поражены лимфоузлы и присутствуют метастазы в отдаленных органах.

Внутрикистозный папиллярный рак

Выявляют чаще у женщин пожилого возраста (в среднем 65 лет), составляет 2% всех случаев РМЖ. Размеры опухоли могут быть большие — от 0,4 до 10 см, в среднем 2 см.

Прежде всего опухоль представлена кистой и папиллярным раком в виде небольшого участка в кисте или замещающим почти всю полость кисты. Морфологическое строение характерно для внутрипапиллярного рака, то есть представлено фиброваскулярными лучиками, лишенными миоэпителиальной выстилки и покрытыми неоплазированным эпителием, соответствующим дифференцировке G1.

Атипичный эпителий формирует солидные, криброзные, папиллярные структуры. Миоэпителиальная выстилка сохранена только в стенке кисты неопухолевого строения. Возможна продукция муцина (фото 29).

Фото 29. Участок внутрикистозного папиллярного рака с выраженными признаками секреции. Гематоксилин-эозин, х 100

Бывают участки метаплазии, участки клеток нейроэндокринной дифференцировки. Характерной особенностью является отсутствие инвазии опухоли в окружающую строму (фото 30).

Фото 30. Участок стенки кисты внутрикистозного папиллярного рака. Эпителиальная выстилка кисты малигнизирована и представлена микрососочковыми структурами. Нет признаков опухолевой инвазии в фиброзную капсулу кисты. Гематоксилин-эозин, х 100

Морфологический код в Международном классификаторе онкологических заболеваний папиллярного рака внутри кисты — 8504/2.

Синдром Клайнфельтера

Эта патология возникает в том случае, если в генотипе появляется дополнительная женская хромосома. Болеют ею только мужчины. У пациентов происходит задержка физического и речевого развития, телосложение диспропорционально, половые органы не созревают. У мальчиков с синдромом Клайнфельтера увеличиваются грудные железы по женскому типу, отмечается скудный рост волос на теле. Генетическое заболевание нередко сопровождается эпилепсией, шизофренией, сахарным диабетом. В большинстве случаев у лиц с синдромом Клайнфельтера наблюдается умеренная умственная отсталость. Во взрослом возрасте больным трудно устанавливать контакты с другими людьми, они склонны к алкоголизму.

Синдромы Шерешевского-Тернера и Х-трисомии

Менее распространенное генетическое заболевание, возникающее в случае отсутствия или повреждения одной из Х-хромосом. Это же служит объяснением того, почему синдром Шерешевского-Тернера встречается только у лиц женского пола. Если во время беременности методы пренатальной диагностики наследственных болезней не были применены, то после рождения ребенка родители сразу же заметят симптомы болезни. У таких детей отмечают задержку роста, недобор в весе. Девочек с синдромом Шерешевского-Тернера от сверстниц визуально будет отличать короткая и утолщенная шея, аномальная форма ушных раковин и тугоухость. В подростковом возрасте происходит задержка полового созревания, молочные железы полностью не развиваются, менструация не наступает. Интеллектуальное мышление, как правило, не страдает, но взрослые женщины с этим генетическим заболеванием не могут иметь детей.

Синдром Х-трисомии так же, как и предыдущая врожденная патология, встречается только у представительниц женского пола. Умственная отсталость, половая незрелость, бесплодность – это основные симптомы болезни. Причиной нарушения является наличие в генотипе трех Х-хромосом.

Что такое инвазивный рак шейки матки и факторы его появления

Злокачественное образование в шейке матки находится на втором месте по частоте диагностирования после рака молочной железы. В зависимости от стадии формирования он бывает неивазивным и инвазивным. Переход одного типа в другой может проходить длительный период. Инвазивный рак матки обычно встречается у лиц женского пола после 40 лет, пик этого заболевания приходится на возраст 48-55 лет. До 30 лет шанс заболеть таким заболеванием довольно низок – 7%, также невысок риск получить инвазивный рак матки, перешагнув 70-тилетний рубеж (16%).

На развитие заболевание могут оказывать влияние множество факторов. Среди них – заражение вирусом HPV (папилломавирус человека). Но даже его присутствие в организме женщины не всегда свидетельствует об обязательном начале ракового процесса. Среди факторов, влияющих на развитие раковой опухоли инвазивного типа, надо отметить следующие:

• венерические заболевания, также ВИЧ;
• непостоянный партнер, имеющий большое количество половых связей с различными партнершами;
• беспорядочная половая жизнь;
• половая жизнь, начатая в раннем возрасте;
• большое количество родов;
• употребление гормональных средств;
• перенесенное онкологическое заболевание мочеполовой системы;
• активное и пассивное курение.

Также риск возникновения возрастает, если есть заболевания:

• эрозия шейки матки;
• дисплазия;
• лейкоплакия.

Своевременное обнаружение подобных заболеваний поможет вовремя начать лечение и не дать перейти в рак.

Также принято разделять протекающие трансформации в шейке матки на такие виды:

1. Дисплазия шейки матки (сюда причисляют такие патологии, как полипы, псевдоэрозии, лейкоплакию, кондиломы)
2. Предраковый процесс (это дисплазия шейки матки в разных стадиях), считается обратимым процессом;
3. Прединвазивный (или неинвазивный). Этот этап характеризуется завершением изменений эпителия и завершением инфильтративного роста;
4. Инвазивный рак. Происходит распространение раковых клеток.

Хотите получить смету на лечение?

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную смету на лечение.

Симптоматика инвазивного рака шейки матки

Самыми частыми признаками инвазивного рака шейки матки обычно считаются кровотечения во время полового акта, нестабильные менструации, водянистые выделения с неприятным запахом, боли внизу живота, проблемы с мочеиспусканием. Эти признаки обычно указывают на наличие опухоли и относятся к специфичным. Но также могут возникать и общие признаки, характеризующие общее состояние здоровья пациентки – слабость, головокружение, потеря аппетита, повышенное потоотделение и т. д.

Хотя это заболевание и является клинически выраженным раком, инвазия на ранней стадии в онкологии не всегда может иметь ярко выраженные симптомы, чтобы давать прогноз заболеванию. Обнаружить такое заболевание можно при гистологии, а также подтвердить при помощи биопсии.

Причины развития болезни

Практически в 100% случаев провоцирующим фактором выступает наличие в организме больного вируса папилломы человека. Однако даже при заражении женщины далеко не всегда развивается онкология.

Существует ряд факторов, которые могут послужить толчком для начала развития злокачественного процесса. К ним относится:

• Ведение интимной жизни одновременно с несколькими партнерами или их частая смена.
• Различные венерические заболевания.
• Наличие ВИЧ или СПИДа.
• Начало занятий сексом в слишком раннем возрасте.
• Несколько родов с коротким промежутком времени между ними.
• Перенесенные злокачественные заболевания органов мочеполовой системы.
• Скудный рацион питания, лишенный достаточного количества витаминов и минералов.
• Длительное применение гормональных контрацептивов.

Следует также указать, что значительно повышается риск развития раковых опухолей у женщин, страдающих от таких заболеваний, как:

• Лейкоплакия.
• Дисплазия.
• Эрозия шейки матки.

Таким женщинам нужно особенно тщательно обследоваться у гинеколога.

Профилактика

Поскольку рак – это заболевание опасное, лучше предупредить его развитие, чем потом лечить болезнь. Для этого женщинам следует помнить о профилактических рекомендациях. Они просты и доступны каждому. Чтобы минимизировать риск возникновения опухоли, необходимо соблюдать такие правила:

1. Избегать случайных половых связей.
2. Рационально использовать средства контрацепции.
3. Регулярно посещать гинеколога.
4. Отказаться от вредных привычек.
5. Вакцинироваться от вируса папилломы человека.

Важное место в списке профилактических мероприятий принадлежит раннему выявлению фоновых и предраковых заболеваний, а также их адекватному лечению. И когда все факторы риска будут устранены, то вероятность возникновения рака будет сведена к минимуму. А тем женщинам, у кого он уже диагностирован, важно вовремя пройти весь комплекс лечения. Только так можно обеспечить благоприятный прогноз.

Диагностирование

Чтобы вовремя выявить инвазивный рак молочной железы, рекомендуется раз в год (начинать такие регулярные осмотры стоит после 20 лет) проходить скрининговые исследования – рентгенологическую маммографию или ультразвуковое сканирование.

Если такое исследование подтверждает присутствие опухоли, то назначают более точное обследование, которое состоит из:

• МРТ молочных желез;
• Позитронно-эмиссионной томографии;
• Дуктографии (рентген желез с использованием контрастных Х-лучей веществом).

Но точный диагноз возможен только после исследования клеток, полученных методом пункции, также исследуют выделяемое из сосков. С полученными клетками проводят иммуногистохимические тесты, чтобы определить чувствительность к половым гормонам, для подбора гормонотерапии.

Для точного установления стадии инвазивного рака проводят томографию регионарных лимфоузлов, костей, легких. Если там находят опухолевые клетки, то они также изучаются методом биопсии.

Для определения скорости роста опухоли проводят классификацию по Глисону, которая основывается на изучении участка злокачественного образования, который получен методом биопсии. При исследовании считают недифференцированные цепочки клеток, и по результатам подсчета относят к одной из категорий:

• G1 – высоко дифференцированный рак;
• G2 – умеренно дифференцированный рак;
• G3 – карцинома низкой дифференцировки (если этот рак относится не к дольковому виду, а к протоковому, он имеет максимальную способность пронизывать структуры, которые отличаются от собственных);
• G4 – крайне злокачественный вид, недифференцированный;
• Gx – степень дифференцированности установить нельзя.

Чем ниже степень дифференцированности рака, тем тяжелее вылечить, тем больше вариантов лечения придется испробовать для излечения.

Диагностика инвазивного рака шейки матки

Если гистологический анализ подтвердил наличие опухоли, то назначают следующие исследования:

• Пиелография (тест, чтобы обнаружить наличие проблем в мочевой системе);
• Рентген грудной клетки;
• Цистоскопия;
• Ректороманоскопия.

Также, назначают дополнительно:

• КТ, МРТ;
• Биопсию.

Гистологический анализ (биопсия)

Считается решающим методом при диагностике инвазивного рака шейки матки. Без его проведения врач не может поставить окончательный диагноз, а лишь предполагает развитие болезни.

Орудуя скальпелем, специалист берет кусочек злокачественной ткани вместе со здоровым участком. После чего полученный материал подробно изучается под микроскопом. По результатам анализа выносится вердикт.

При положительном гистологическом анализе не остается сомнений в том, что пациентка больна раком шейки матки. Однако на практике встречаются случаи, когда результат онкологии был отрицательным, но имелись клинические признаки рака шейки матки.

В этом случае, несмотря на то, что биопсия не подтвердила наличие злокачественных клеток, онколог назначает пациентке противораковое лечение. Отрицательный результат в этом случае свидетельствует лишь о том, что в кусочек ткани, который был взят при проведении биопсии, не попали злокачественные фрагменты.

Для избежания таких ситуаций в онкологической гинекологии все чаще применяется метод биопсии при помощи специальной желатиновой или целлюлозной губки, которая эффективно захватывает клетки эпителия, в том числе злокачественные. Затем губку обрабатывают 10% раствором формалина, заливают парафином и изучают под микроскопом.

Более детально об исследованиях

Как уже было отмечено, методы пренатальной диагностики принято условно разделять на инвазивные и неинвазивные (прямые и непрямые).

К первой группе относятся процедуры, которые не представляют никакой опасности как для матери, так и ее будущего малыша. Неинвазивные методы пренатальной диагностики не подразумевают осуществления хирургических манипуляций, которые могли бы нанести травму плоду. Такие исследования показаны всем будущим мамам, вне зависимости от возраста, хронических или наследственных заболеваний в анамнезе. Неинвазивные методы пренатальной диагностики обычно представляют собой комплекс из двух обязательных процедур – УЗИ и анализа сыворотки крови беременной.

Лечение заболевания

Для лечения инвазивного рака применяют как локальные (лучевая терапия, удаление опухоли), так и системные (химиотерапия, био и гормональная терапия) методы. Часто используют комбинации из нескольких методов. Выбор лечения основан на:

1. Размере опухоли;
2. Месторасположении новообразования;
3. Стадии заболевания;
4. Чувствительности новообразования к эстрогенам;
5. Менопаузы (возрасте пациентки).

Обычная схема лечение выглядит так:

1. Назначают гормонотерапию для уменьшения размеров опухоли и слитности ее с соседними структурами;
2. При инвазивном раке молочной железы удаляют хирургическим путем саму опухоль. Применяют мастэктомию (полное удаление железы) или лампэктомию (удалении опухоли, подмышечных лимфоузлов и части здоровой ткани по периметру опухоли);
3. При инвазивном раке шейки матки удаляют шейку и тело матки (также при этом удаляются яичники и трубы) или удаляют матку, захватывая при этом часть влагалища и лимфатические узлы близкой локализации;
4. Проводят лечение химио- и радиотерапией во избежание рецидива заболевания.

Современные методы терапии патологии

Помимо дополнения к оперативному вмешательству, данный метод может быть использован в качестве основной противораковой терапии.

Особенно эффективна лучевая терапия на первых двух стадиях. При инвазивном раке шейки матки в дополнение к ней, как правило, прибегают еще и к химиотерапии. Сочетание двух этих методов особенно актуально для пациенток с неоперабельной формой рака, а также для прооперированных женщин с целью предотвращения рецидивов.

Может применяться на всех стадиях заболевания, а также перед операцией. Химические препараты обладают противораковой активностью и способны уменьшить размеры опухоли, предотвратить или остановить процесс метастазирования. Также она является основным способом терапии женщин при инвазивном раке шейки матки, а также пациенток с четвертой стадией, когда злокачественное образование не является операбельным и имеется множество метастазов.

Чаще всего при раке шейки матки используются такие препараты как «Цисплатин», «Фторурацил», «Винкристин», «Ифосфамид» и другие. Особенно их применение актуально при инвазивном раке шейки матки.

Комплексная терапия в основе которой лежит хирургическое лечение

Для лечения инвазивного рака шейки матки назначается комплексная терапия, т.е. соединяющая несколько возможных методов. Основным способом является хирургическое вмешательство. Какая область будет подлежать удалению – только шейка, часть матки или весь орган, региональные лимфатические узлы – зависит от степени распространенности опухоли. В современных клиниках, при небольшом увеличении новообразования, проводится миниинвазивная хирургия с помощью лазера.

Следующим методом, применяемым в лечении преинвазивного рака шейки матки, является лучевая терапия (воздействие радиоактивными лучами на опухоль).

В качестве дополнения к данным вариантам лечения часто применяется химиотерапия (воздействие на мутировавшие клетки специальными лекарственными средствами, поглощение которых вызывает их гибель). С ее помощью можно остановить рост опухоли до операции и предупредить развитие рецидива впоследствии.

Вид лечения выбирается в зависимости от распространенности опухоли, ее вида (например, инвазивный плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки), возраста пациентки, общего состояния организма.

Прогноз заболевания

Прогноз при таком типе рака зависит от нескольких моментов:

• На какой стадии было обнаружено заболевание. Начатое лечение на 1 стадии дает 90% на выздоровление, на 2 стадии – 66 %, 3 стадия – всего 41 %, при 4 стадии выживаемость меньше 10%;
• Месторасположения карциномы (при ее расположении в пределах ткани железы с наружной стороны прогноз более благоприятен);
• Диаметра опухоли (пятилетняя выживаемость при опухоли до 2 см – 93 %, 2-5 см – 50-70%);
• Степени дифференцировки опухоли;
• Наличия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов;
• Наличия других очагов рака и лимфатического отека молочной железы и руки.

После проведения лечения рака шейки матки пациента должна наблюдаться у врача в течение двух лет раз в три месяца, а позже – один раз в полгода.

Запомните! При раке шейки матки при обнаружении его во время середины срока, есть шанс выносить ребенка, тогда как обнаружение в начале срока беременности влечет за собой аборт. Но в любом случае, решение принимается с учетом всех индивидуальных особенностей.

Каковы шансы на выздоровление

Если благоприятные прогнозы превышают 90% случаев на стадии неинвазивного рака, то с появлением на шейке матки симптомов инвазивного, т.е. с ростом опухоли, шансы снижаются. Но, при проведении адекватного лечения, в клинике с современным оснащением и работающей по новым методикам, возможно к полноценной жизни вернуть:

• на второй стадии – 60% пациенток,
• на третьей – около 30%.

Даже при четвертой стадии шансы есть в 10% случаев (хоть несколько лет назад ее называли «неизлечимой»).

Биохимический скрининг

В сроки беременности 10-13 недель (по последней менструации) проверяются следующие показатели:

• свободная ß-субъединица хорионического гормона человека;
• РАРР-А (pregnancy associated plasma protein A) — связанный с беременностью плазменный протеин А. Расчет риска наличия аномалий плода, проведенный на основании измерения этих показателей, называется двойным биохимическим тестом первого триместра беременности. С помощью двойного теста в первом триместре рассчитывается риск обнаружения у плода синдрома Дауна (Т21 — трисомия по 21-й паре хромосом) и синдрома Эдвардса (Т18 — трисомия по 18-й паре хромосом). Риск дефектов нервной трубки с помощью двойного теста посчитать нельзя, поскольку ключевым показателем для определения этого риска является альфа-фетопротеин, который начинают определять только со второго триместра беременности.

В сроки беременности 14-20 недель по последней менструации (лучше проводить анализ в 16-18 недель) определяются следующие биохимические показатели:

• общий ХГЧ или свободная ß-субъединица ХГЧ (ХГЧ);
• альфа-фетопротеин (АФП);
• свободный (неконъюгированный) эстриол (Е3).

Такое исследование называется тройным тестом второго триместра беременности, или тройным биохимическим скринингом во втором триместре беременности. Усеченным вариантом теста является так называемый двойной тест второго триместра, включающий в себя 2 показателя: ХГЧ, или свободная ?-субъединица ХГЧ, и АФП. Понятно, что точность двойного теста второго триместра ниже, чем точность тройного теста второго триместра. По этим показателям рассчитываются следующие риски: синдрома Дауна (трисомия 21), синдрома Эдвардса (трисомия 18), дефектов нервной трубки (незаращение спинно-мозгового канала и анэнцефалия — отсутствие головного мозга).

К содержанию

Интерпретация результатов тройного теста

Нарушение	АФП	Е3	ХГ
Трисомия 21 — синдром Дауна	Пониженный	Пониженный	Повышенный
Трисомия 13	Нормальный	Нет данных	Пониженный
Трисомия 18	Пониженный	Пониженный	Пониженный
Открытые дефекты нервной трубки	Повышенный	Нормальный	Нормальный
Задержка развития, угроза преждевременных родов, внутриутробная смерть плода	Повышенный	Нет данных	Нет данных
Многоплодная беременность	Повышенный	Повышенный	Повышенный

Первое плановое УЗИ

Протокол УЗИ-исследования в первом триместре включает в себя измерение толщины воротникового пространства (ТВП), измерение КТР (копчико-теменной размер плода — расстояние от темени до копчика), частоты сердечных сокращений плода, длины костей носа, желточного мешка, место расположения хориона (предшественника плаценты), указание особенностей состояния придатков матки, стенок матки.

Главным измеряемым размером является так называемое воротниковое пространство (ширина шейной прозрачности, шейная складка — NT, от англ. nuchal translucency). Шейная прозрачность — это то, как выглядит при ультразвуковом исследовании скопление подкожной жидкости на задней поверхности шеи плода. Исследование проводится в определенный срок и после 13 недель 6 дней не будет информативно.

Данный показатель — это не состояние шейной складки, а ее ширина, поэтому цифра должна быть получена максимально точно! Толщина воротникового пространства не должна превышать 2,5 мм, если исследование проводится влагалищным датчиком (при трансабдоминальном исследовании — если исследование проводится через переднюю брюшную стенку — норма ТВП до 3 мм). Увеличение ТВП позволяет предполагать наличие патологии.

Дополнительными ультразвуковыми признаками синдрома Дауна являются:

• определение носовой кости (в конце первого триместра носовая кость не определяется у 60-70% плодов с синдромом Дауна и только у 2% здоровых плодов);
• уменьшение размеров верхнечелюстной кости;
• увеличение размеров мочевого пузыря («мегацистит»);
• умеренная тахикардия (учащение пульса) у плода;
• состояние кровотока в аранциевом (венозном) протоке.

Эти составляющие в комплексе анализируются врачом УЗИ.

Кроме того, в первом триместре выявляются и другие патологии или их признаки:

• экзенцефалия (анэнцефалия) — отсутствие головного мозга;
• кистозная гигрома (отечность на уровне шеи и спины плода), более чем в половине случаев обусловленная хромосомными аномалиями;
• омфалоцеле (пупочная грыжа) и гастросхизис (значительное несхождение мышц передней брюшной стенки, при этом кишечник выходит за пределы передней брюшной стенки). Диагноз омфалоцеле может быть поставлен только после 12 недель беременности, поскольку до этого срока физиологическая пупочная грыжа, довольно часто обнаруживаемая, не имеет клинического значения;
• единственная пупочная артерия (в большом проценте случаев сочетается с хромосомными аномалиями у плода).

Второе и третье плановые УЗИ

Второе плановое УЗИ проводится на сроке 20-24 недели, третье — на сроке 28-30 недель, К началу второго триместра при исследовании четко различаются конечности плода, головка, туловище, можно посчитать пальчики на кистях рук и стопах, посмотреть структуры головного мозга и крупных внутренних органов грудной и брюшной полости. Поэтому с вероятностью 98-100% можно исключить пороки развития. Также измеряются некоторые размеры: длина костной части спинки носа (на 22-23-й неделе в норме от 6 до 9,2 мм — по данным отечественных авторов и от 6 до 10,4 мм — по данным зарубежных), БПР (бипариетальный размер), лобно-затылочный размер, окружность головы, живота, длина бедренной и плечевой костей, костей голени и предплечья. Помимо данных измерений обязательно обращают внимание на форму носа, лба, верхней и нижней челюстей и т.д. Например, наличие вдавления в области переносицы (в сочетании с рядом других признаков) может указывать на аномалии костной системы, недоразвитие носа — на ряд пороков головного мозга и лицевой части черепа. При синдроме Дауна также наблюдаются изменения в строении лица плода. Но все эти показатели должны оцениваться только комплексно.

Если имеется настороженность по развитию сердечно-сосудистой системы плода, проводится ЭХО-кардиография сердца плода в специализированных медучреждениях.

В группу риска по возникновению пороков развития плода входят:

• беременные, у которых в ходе пренатального скрининга обнаруживают те или иные изменения;
• женщины, вступившие в кровнородственные браки;
• беременные старше 35 лет;
• женщины, у которых ранее рождались дети с пороками развития.

К содержанию

Кордоцентез

Говоря кратко о методах пренатальной диагностики, нельзя не сказать о самой небезопасной для матери и плода процедуре. Кордоцентез представляет собой серьезное инвазивное вмешательство, целью которого является забор пуповинной крови и ее дальнейшее лабораторное исследование. Оптимальным сроком проведения процедуры считают второй триместр, преимущественно – 22-25 недель.

Прибегнуть к этому инвазивному методу пренатальной диагностики врачи решаются в том случае, когда проведение других манипуляций ввиду большого срока беременности недопустимо. Кроме того, исследование должно выполняться по строгим показаниям:

• возраст беременной превышает 35 лет;
• неудовлетворительные показатели биохимического анализа крови;
• высокая вероятность резус-конфликта;
• наследственные патологии у одного из родителей.

Кордоцентез не производится, если у будущей матери имеется высокая угроза прерывания беременности или доброкачественная опухоль матки. Проведение процедуры недопустимо в период рецидивов инфекционных и хронических заболеваний.

Информативность кордоцентеза позволяет использовать этот метод для выявления хромосомных заболеваний. Помимо генетических аномалий, с его помощью диагностируется дистрофию Дюшшена, муковисцидоз, гемолитическая болезнь плода и еще несколько тысяч других заболеваний.

Скрининг сыворотки крови на наличие хромосомных патологий

Исследование осуществляют на основании проб крови, взятых из вены будущей матери. Как правило, скрининг проводят в период с 16 по 19 неделю, в редких случаях разрешено делать анализ на более позднем сроке. Анализ сыворотки медики называют тройным тестом, так как он предоставляет сведения о трех веществах, от которых, по сути, зависит благоприятное течение беременности (альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин и неконъюгированный эстриол).

Данный метод пренатальной диагностики помогает установить аномалии плода и хромосомные сбои с точностью до 90 %. Вторыми по распространенности патологиями, после синдрома Дауна, являются синдромы Эдвардса и Патау. Новорожденные с такими отклонениями в девяти из десяти случаев не проживают и первого года.

На ранних сроках выявить внутриутробные аномалии невозможно, поэтому пренебрегать плановыми диагностиками нельзя. По результатам ультразвукового исследования на 11-13 неделе врач может заподозрить отклонения и направить женщину для прохождения уточняющего скрининга сыворотки крови.