Ряд исследований подтверждает, что родить второго ребенка естественным путем могут от 70 до 80% женщин, чьи первые роды закончились операцией кесарева сечения. В большинстве случаев естественные роды после кесарева более безопасны для матери и ребенка, чем повторная операция. Однако, многие женщины, настроенные на естественные роды после КС, сталкивались с резкой критикой таких родов со стороны акушеров и врачей. Действительно, и сейчас многие медики продолжают считать, что вагинальные роды с рубцом на матке недопустимы, так как серьезно повышают риск расхождения рубца. Давайте разберемся, так ли это на самом деле?
Повторные роды с рубцом на матке в основном проходят без особых осложнений. Тем не менее, в 1-2 % из ста такие роды могут закончиться частичным или полным расхождением шва. Другие исследования оценили вероятность разрыва матки в 0,5%, при условии, что роды не возбуждались медикаментозно. Также одним из факторов, повышающим риск разрыва, по некоторым данным, является возраст матери и слишком короткий промежуток между беременностями.
Расхождение шва на матке при повторных родах — потенциально опасное состояние, как для матери, так и для ребенка, и требует немедленного хирургического вмешательства. К счастью, разрыв матки, если операция была сделана горизонтальным разрезом в нижнем ее сегменте, явление достаточно редкое, которое происходит меньше чем у 1% женщин, рожающих естественным путем после кесарева. Большинство операций проводится в нижнем маточном сегменте, шрам от этого типа операции в меньшей степени подвержен риску разрыва при последующей беременности, схватках и родах.
Важно знать, что разрыв матки случается и у тех женщин, которых никогда не оперировали. В этом случае разрыв матки может быть связан с ослаблением маточной мускулатуры после нескольких беременностей, чрезмерным использованием стимулирующих препаратов в родах, предшествующими хирургическими операциями на матке или с использованием щипцов.
Разрыв матки во время родов может быть самопроизвольным и насильственным (ошибка врача), также разрыв бывает полным или частичным. Некоторые разделяют разрывы на три категории: спонтанные, вследствие травм, и произошедшие по рубцу. Чаще всего разрыв все же происходит из-за несостоятельности рубца на матке, оставшегося от предыдущей операции кесарева сечения.
Вероятность расхождения рубца во многом зависит также от типа разреза, который был сделан во время операции. При классическом разрезе, который делается вертикально между пупком и лобковой костью, риск расхождения рубца выше, чем при горизонтальном.
Классический вертикальный разрез в верхней части матки сейчас применяется достаточно редко и только в экстренных случаях. Такой тип шва используется в случае угрозы жизни плода, поперечного положения ребенка или в других экстренных случаях, когда от быстроты реагирования зависит спасение матери и ребенка. Риск разрыва подобного шва составляет от 4 до 9%. У матерей с классическим швом на матке, которые имеют нескольких детей, риск расхождения рубца выше.
Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG), Общество акушеров и гинекологов Канады (SOGC) и Королевская коллегия акушеров и гинекологов Британии (RCOG) рекомендуют женщинам с классическим разрезом на матке при повторных беременностях проводить кесарево сечение.
Риск разрыва матки при вертикальном нижнем и горизонтальном нижнем разрезах примерно одинаков, то есть составляет где-то от 1 до 7 %. Форма рубца на матке может варьироваться и повышать риск его расхождения. Иногда женщинам делают разрез на матке похожий на латинскую букву T или J, или даже на перевернутую T (такой вид разреза встречается очень редко). Считается, что от 4 до 9% Т-подобных шрамов могут разойтись.
Читайте также:
К содержанию
Этиология
Существует два фактора, которые могут повлиять на то, что появится разрыв стенки матки при беременности:
- изменение структуры ткани стенок матки вследствие каких-либо патологий;
- механические препятствия.
Однако в медицинской практике чаще встречаются комбинированные нарушения. Не стоит забывать о том, что есть и насильственные факторы. Большая часть из них относится к ухудшению состояния женщины, которое было не намеренно спровоцировано персоналом больницы.
Основными причинами разрыва являются:
- различные препятствия в родовых путях во время прохождения по ним плода;
- механические препятствия – узкий таз роженицы, большой размер ребенка, миома матки, половой инфантилизм;
- эрозия шейки матки;
- изменение миометрия, связанное с частыми абортами, выскабливанием, образовавшимся рубцом после кесарева сечения, большое число родов;
- применение акушерских инструментов (щипцы, поворот на ножку и другое);
- полученные во время беременности травмы живота;
- нехватка сил у женщины для родоразрешения.
Избежать появления подобных факторов можно, если вовремя обнаружить внутренний патологический процесс в матке. Разрыв шейки матки при родах последствия имеет крайне неблагоприятные.
Причины разрыва матки
Причины и механизмы возникновения патологии подразделяются на 3 группы. К 1 группе этиопатогенеза разрыва органа относится наличие механического затруднения для рождения ребенка:
- сужение таза (клиническое или анатомическое);
- новообразования малого таза, шейки матки (миоматозные узлы, забрюшинные опухоли, кистомы яичника);
- крупный плод;
- шеечные, влагалищные рубцовые стенозы;
- поперечное положение;
- асинклитизм 3 степени;
- гидроцефалия плода;
- патологические изменения костного кольца таза (рахит, опухоли, переломы в прошлом);
- разгибательное вставление головы плода;
- генитальный инфантилизм.
Ко 2 группе этиопатогенеза относятся структурные изменения маточной стенки, что способствует утрате ими эластичности. В результате стенки органа не способны выдержать нагрузку в процессе роста плода и растяжения матки либо в процессе маточных сокращений в родах. Данная группа включает дистрофическое перерождение миометрия:
- постоперационный рубец на органе;
- наличие в анамнезе осложненных родов (гнойно-септические заболевания, ручное отделение последа, контроль полости матки, постродовые выскабливания);
- три и более родов в прошлом;
- множественные аборты, выскабливания маточной полости;
- большое количество эндометритов;
- операции на органе (неоднократное кесарево сечение, миомэктомия, ушивание перфоративного отверстия).
Третья группа этиопатогенетических факторов включает насильственное воздействие, оказываемое на орган, что вызывает его разрыв:
- акушерские пособия в родах (эмбриотомия, применения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора);
- запущенное поперечное положение (вколачивание плечика в малый таз с выпадением ручки);
- родостимуляция утеротониками или простагландинами без учета противопоказаний;
- извлечение плода за тазовый конец, либо при разгибательном вставлении или неполном раскрытии шейки);
- некорректное выполнение приема Кристеллера.
Классификация
В медицине существует множество классификаций разрыва матки, но наиболее распространенным считается классификация возникших разрывов матки по Персианинову: ею пользуются во всем мире.
По времени появления:
- в период вынашивания малыша;
- разрыв стенки матки во время родов.
В зависимости от патогенетического признака:
- самопроизвольные разрывы органа ‒ механические, смешанные или механо-гистопатические, а также гистопатические разрывы стенки матки;
- насильственные ‒ травматические, смешанные.
По клиническому признаку:
- угрожающий;
- начавшийся;
- совершившийся.
По характеру разрыва:
- надрыв;
- неполный разрыв;
- полный.
По месту появления:
- дно органа;
- тело матки;
- нижний сегмент;
- отрыв органа от влагалища.
Полный разрыв нижнего сегмента матки
Каждый вид разрыва имеет свои признаки, при появлении которых врач может поставить диагноз.
Кроме этого, существуют и степени возникшего разрыва шейки матки:
- разрыв шейки матки 1 степени – повреждения не более двадцати миллиметров;
- разрыв шейки матки 2 степени – больше, чем двадцать миллиметров, хотя до сводов влагалища не достают;
- разрывы 3 степени – достигают влагалища и затрагивают его своды.
Помимо этого, в акушерстве разделяют еще и разрывы промежности.
Общие сведения
Разрыв матки – это нарушение целостности матки при беременности или во время родов. Впервые данная патология была описана еще в XVI веке. В настоящий момент это – одно из наименее распространенных патологических состояний в акушерстве. Общая частота разрывов матки колеблется в пределах 0,1-0,01% от всех родов. До начала родов случается только 8-10% разрывов. В I и II триместрах данная патология наблюдается редко. При этом для разрывов матки характерны высокие показатели материнской и перинатальной смертности – 3-5% и 35-40% соответственно. В современном акушерстве ведущая роль отводится профилактике путем раннего выявления потенциальных этиологических факторов и рационального подбора способа родоразрешения на их фоне.
Симптоматика
Матка может разорваться самостоятельно, то есть самопроизвольно или же в результате медицинского вмешательства, то есть насильственно.
Самопроизвольные возникают из-за:
- структурных изменений в тканях стенок матки – аборты или послеоперационное рубцевание;
- различных препятствий в родовых путях, которые мешают плоду продвигаться.
Насильственные происходят во время родового процесса, когда необходимо применить акушерские щипцы или другой медицинский инструмент.
Также порыв органа различают по области повреждений, например:
- полный, то есть разрыв происходит по всем слоям стенки матки и проникает в полость живота;
- неполный ‒ дефект возникает только на слизистом и мышечном слое, а брюшная часть не затрагивается.
Если таз матери слишком узкий, а плод крупный, тогда патология имеет три разновидности.
Угрожающий разрыв
Для него характерно:
- целостность стенок матки не нарушена;
- возникают болевые ощущения, а нижняя часть органа слишком растянута;
- появляется отек наружных половых органов и шейки матки;
- частые и болезненные схватки.
Начавшийся
Проявляются следующие симптомы:
- слои маточной стенки начинают разрываться;
- схватки, сопровождающиеся болевыми ощущениями и судорогами;
- при мочеиспускании наблюдается кровь;
- область над лоном начинает увеличиваться;
- из влагалища выделяется кровь;
- у плода диагностируют активные движения, а его сердцебиение замедляется.
Свершившийся разрыв стенки матки
Его можно определить так:
- сильная боль внизу живота;
- кожа становится бледной, появляется холодный пот, роженица теряет сознание;
- схватки прекращаются;
- пульс прощупывается слабо;
- резко падают показатели давления;
- начинается кровотечение из влагалища;
- через брюшную стенку можно различить части мертвого плода.
Также существует три разновидности, когда разрыв матки произошел по рубцу во время беременности:
Угрожающий разрыв:
- боль в пояснице и внизу живота;
- тошнота и приступ рвоты.
Начавшийся этап:
- увеличение мышечного тонуса матки;
- резкая боль при пальпации органа;
- частые сильные схватки с различными перерывами;
- влагалищное кровотечение;
- низкая частота пульса у плода.
Совершившийся:
- сильные болевые ощущения в матке;
- кровь из влагалища;
- прекращение потуг;
- низкие показатели давления роженицы и учащение пульса.
В любом случае требуется срочное медицинское вмешательство.
Подробнее о клинической картине
Угрожающие разрывы шейки матки или самой матки – вид осложнения, который характерен для бурной либо, наоборот, очень слабой родовой деятельности. То есть когда схватки во время родов слабые либо слишком сильные. При этом наблюдается деформация формы матки, круглые связки воспалены, а плод находится в ее нижней части. Продвижение плода отсутствует, его голова не способна пройти через малый таз. Наблюдается ущемление и отек шейки матки. Такой разрыв может случиться при неверном ведении беременности, а также неправильно принимаемых родах.
Когда разрыв уже произошел, ощущается сильнейшая боль, которая локализуется внизу живота, пояснице. Затем она прекращается, а матка меняет свою форму. При этом наблюдается резкое ухудшение состояния роженицы, прощупывается плод, вышедший в брюшную полость вместе с плацентой. Давление падает, женщина находится в состоянии шока, любые движения причиняют ей боль. Как правило, плод гибнет через несколько секунд после того, как произошел разрыв.
Диагностика
Диагностируют разрыв матки по данным собранного анамнеза и при визуальном обследовании женщины. Если необходимо, назначают ультразвуковое исследование. Чаще всего установить точный диагноз нужно за короткое время, потому что такая патология развивается очень быстро и ее лечение необходимо проводить без промедления.
В ситуации, когда на основании симптомов врач поставит неверный диагноз, риск летального исхода для матери и ребенка увеличивается во много раз.
Во время сбора анамнеза врач уточняет следующие вопросы:
- характер появившихся болей;
- есть ли выделения различного характера из влагалища;
- половые заболевания, которые были ранее;
- проводимые ранее оперативные вмешательства;
- протекание предыдущих родов.
В основном развитие этой патологии легко определяется до начала родового процесса, а для этого необходимо сделать ультразвуковое исследование. Результаты в обязательном порядке сообщаются акушеру-гинекологу, который будет принимать роды.
Во время физикального обследования беременной с подозрением на развитие такого состояния обращают внимание на:
- показатели артериального давления;
- частоту сердечных сокращений;
- частоту пульса.
Также врач проводит:
- пальпацию брюшной полости;
- гинекологический осмотр, чтобы установить размер и мышечный тонус матки, а также предлежание плода;
- ультразвуковое исследование, если по вышеперечисленным методам не удается поставить правильный диагноз (УЗИ покажет толщину стенки органа, видимые нарушения целостности, укажет стадию разрыва);
- кардиотокографию.
Кардиотокография плода
Необходимо отметить, что беременность при выявленных разрывах надо срочно прерывать родоразрешением, потому что любое промедление угрожает жизни матери и ребенка.
Симптомы
Повреждения до 6 мм не всегда обнаруживаются сразу. Слабые кровяные выделения списываются на гормональное изменение. При этом наблюдается ухудшение самочувствия, сопровождающееся слабостью, бледность кожных покровов и слизистой, повышенное потоотделением.
При трещине более 2 см, появляется сильное кровотечение со сгустками, жжение и боль в промежности. Возникает тошнота, снижается артериальное давление, изменяется сердечный ритм и развивается болевой шок. Такие симптомы врачи фиксируют сразу, и проводят немедленное оперативное вмешательство, вплоть до экстренного кесарева сечения.
Лечение
В любом из вышеперечисленных случаев разрывы шейки матки подразумевают лечение с помощью:
- Оперативного вмешательства. Это необходимо сделать, чтобы как можно быстрее произошло родоразрешение, поэтому понадобится неотложная скорая помощь при разрыве.
- Также следует остановить открывшееся кровотечение.
На любом этапе развития такой патологии врачи стараются восстановить объем циркулирующей крови путем переливания. Также необходима профилактика инфекционных осложнений, а для этого применяются антибактериальные препараты.
Если у женщины наблюдается угрожающий разрыв стенок матки, проводятся следующие мероприятия:
- Немедленно останавливают родовую деятельность, чтобы не происходило никаких сокращений органа. Для этого пациентке вводятся миорелаксанты (они расслабляют мышцы в теле) и делается общий наркоз.
- После этого проводится кесарево сечение или же другая медицинская процедура. Это зависит от состояния плода, то есть от его жизнедеятельности.
- Во время начавшегося и совершившегося разрыва проводится срединная лапаротомия, чтобы осуществить полный осмотр полости матки и живота.
- Кроме того, этот доступ к органам дает возможность провести удаление краев и ушить небольшие разрывы.
- Если разрывы слишком большого размера, тогда врач принимает решение по удалению матки.
- Неполные разрывы лечат таким способом – опорожняют гематому и проводят гемостаз.
Подобрать правильное лечение может только акушер-гинеколог, который проводил осмотр пациентки.
Расхождение рубца, чем это грозит матери и ребенку?
Большинство исследователей, изучающих случаи расхождения шва при повторных естественных родах, сходятся во мнении, что постоянный мониторинг подобных родов, своевременная диагностика расхождения рубца и вовремя сделанная экстренная операция сводят к минимуму тяжелые осложнения. Одно из проведенных исследований в крупной калифорнийской клинике доказывает, что последствия для детей значительно более обнадеживающие, если адекватные меры были приняты в первые 18 минут или меньше после начавшегося разрыва матки.
Возможность сделать экстренное кесарево серьезно уменьшает риск гибели плода из-за расхождения шва. В ходе изучения данных о детской смертности при расхождении рубца было установлено следующее:
| Число женщин, рожавших с рубцом на матке | Количество детей, умерших вследствие разрыва матки | Врачи |
| 17 613 | 5 | Др. Рагет, 2000 г. |
| 10000 | 3 | Др. Розен, 1991 г. |
| 5022 | 0 | Др. Фламм, 1994 г. |
Представители Вермонтского/Нью-Хемпширского центра по поддержке естественных родов с рубцом на матке пришли к выводу, что предельный риск детской смертности при попытке родить естественным образом составляет где-то 6 детей на 10 000, тогда как потерять ребенка при плановом кесаревом сечении могут 3 женщины на 10 000.
Женщины, которых тщательно наблюдают во время беременности, и которых в родах ведут опытные врачи в роддоме, оборудованном для оказания экстренной помощи, обычно рожают без серьезных последствий для себя и ребенка.
Те женщины, которые хотят рожать дома после кесарева, должны помнить, что риск расхождения рубца не миф. Домашние роды с рубцом на матке не рекомендуются в таких странах, как США, Канада, Великобритания.
Женщины, собирающие рожать вагинальным путем после кесарева в негосударственных лечебных заведениях должны поинтересоваться, есть ли в этой клинике экстренные реанимационные ресурсы и возможность проведения немедленной операции в случае непредвиденных осложнений.
К содержанию
Возможные последствия
Если у женщины случился большой разрыв органа и она потеряла много крови, тогда у нее возникает шоковое состояние.
Это характеризуется наличием следующих признаков:
- снижение показателей кровяного давления;
- замедляется пульс;
- происходит потеря сознания.
В такой ситуации беременная должна получить квалифицированную медицинскую помощь. Если она будет оказана не вовремя, тогда риск летального исхода увеличивается. Необходимо отметить, что роженицы погибают в девяноста процентах случаев. Причиной тому называют геморрагический шок. Он возникает при большом разрыве стенок органа и от сильной кровопотери.Тогда разрыв шейки матки последствия имеет довольно печальные.
Отсутствие признаков может быть в конце второго периода родовой деятельности. Но все же некоторая симптоматика есть – выделение крови по неясным причинам. В таком случае ребенок может родиться мертвым или в тяжелом физическом состоянии.
В этой ситуации появляется необходимость того, чтобы врач провел ручное обследование полости матки.
Осложнения данной патологии опасны еще тем, что после них часто образуются послеродовые язвы. Также появляются инфекционные заболевания в послеродовом периоде. Если разрыв не был ушит в процессе оперативного вмешательства, тогда происходит рубцевание ткани. Они приводят к вывороту шейки матки, развивается псевдоэрозия не слизистой оболочки шейки матки. Могут также появиться и другие предраковые состояния.
Информированный выбор — информированный отказ
По существующему американскому законодательству, женщина, родившая первого ребенка через операцию КС, имеет право попробовать родить самостоятельно или выбрать повторное кесарево сечение.
В России согласно закону об «Охране здоровья граждан» (раздел VI. Права граждан при оказании медико-социальной помощи, ст. 30) каждый человек при обращении за любой медицинской помощью имеет право на:
- уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
- выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно — профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
- обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно — гигиеническим требованиям;
- проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
- облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
- сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении
- информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ;
- отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ;
- получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
- получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
- возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
- допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
- допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно — профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд.
Помните, что в независимости от вашего материального положения и социального статуса, каждая женщина имеет право задавать вопросы, получать полную информацию о возможных последствиях, обсуждать свои предстоящие роды с врачом, и на основании этого делать осознанный выбор — рожать естественно после КС или выбрать повторную операцию.
Профилактика
Прогноз при такой патологии, как разрыв матки во время беременности или же в процессе родовой деятельности будет зависеть от следующих факторов:
- тяжесть разрыва;
- объем кровотечения;
- своевременное лечение возникшего состояния.
Если у беременной случился полный разрыв стенок матки, тогда прогноз для плода не очень хороший, поскольку происходит отслоение плаценты.
К профилактическим мерам следует отнести снижение риска появления данной патологии. То есть необходимо исключить факторы, которые оказывают сильное давление на стенки матки.
Такое состояние можно предотвратить, если женщина будет регулярно посещать своего врача-гинеколога в женской консультации. При необходимости ей будет назначено полное обследование. Если угроза разрыва стенки матки существует, тогда в индивидуальном порядке лечащий врач подберет метод родоразрешения.
Осложнения
Могут быть следующие осложнения:
- Самым опасным осложнением является развитие несостоятельности рубца на матке.
- При последующей беременности есть риск того, что плацента может прикрепиться плотно или же вообще врасти в стенку матки, а также остаться на нижнем уровне в области внутреннего зёва. Предлежащие плаценты достаточно опасная патология, которая может привести к угрозе развития беременности.
- У женщины на фоне рубца может чаще развиваться фетоплацентарная недостаточность или же гипоксия плода.
- Кроме того, существенно возрастает риск не только самопроизвольного выкидыша, но и отслойка плаценты, а также развития преждевременной родовой деятельности.
